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82年に公衆衛生審議会の「老人精神保健対策に関する意見」の中で老人精神障害者と痴呆についての定義づけが行われ、痴呆性老人への対応を老人精神障害者対策一般の中で取り扱うことは必ずしも適当でないとし、新たに痴呆疾患のための相談窓口を保健所に設置し、痴呆性老人のために保健医療と福祉との連携の必要等が指摘されたのです。
この老人保健医療の側での対応と上記した東京都等の痴呆性老人対策等の動きを受けて、政府は82年になって老人福祉の一環として家庭奉仕員、老人短期保護事業、デイサービスの利用者に痴呆性老人を加えることにし、さらに特別養護老人ホームへの痴呆性老人の積極的受け入れの促進と新しい入居判定についての通達を出しています。
そして84年度から痴呆性老人処遇研修事業等を行うなど、ようやく福祉面での対策が登場してきます。
さらに86年に厚生省は、「痴呆性老人対策推進本部」の後、老人福祉分野では特別養護老人ホームに特別室を設置するとともに、主として精神保健関係の専門家を中心に「痴呆性老人対策専門家会議」を開催し、痴呆疾患、痴呆性老人の処遇等の検討を行っています。
これらの議論を踏まえて、87年に「厚生省痴呆性老人対策推進本部報告」が発表され、それ以降これに基づく施策が広く講じられていきます。
この痴呆性老人対策とは別に、保健・医療の分野でも高齢者介護への取り組みが行われていきます。
その契機となったのが1982年に制定・公布(83年施行)をみた老人保健法の登場です。
この法律は、一方では40歳以上を対象に保健事業の実施と、他方では78年から老人福祉法に組み込まれた老人医療費支給制度(公費負担制度)の見直しを主な内容としています。
もともと老人医療費支給制度は岩手県沢内村の先駆的な老人医療費無料化政策に端を発し、その後、いくつかの地方公共団体の単独事業として取り組まれました。
特に69年に、東京都において老人の医療保険自己負担分を公費で肩代わりする老人医療費無料化制度が開始されるや、全国的に似た制度が広がりをみせています。
政府も1972年に老人福祉法の一部を改正し、83年1月から70歳以上の低所得老人に対して、健康保険の一部負担を公費で負担することにしています。
ところが高齢化の進行や医療技術の発展等による医療費の増高に加え、老人医療面での濫診や過剰利用などのモラルハザードが現れたこと等により、そのあり方が問い直されるようになりました。
このために老人医療費支給制度を老人福祉法から老人保健法に移管し、再編し、公費に全面的に依存してきた老人医療費を、公費(3割)と医療保険(7割)で負担し、保険での負担は財政調整方式によるとしています。
なお、それまでの支給対象の所得制限を廃止して、さらに一部負担を課しています。
この老人医療費支給制度の改正に関連して、医療保険の診療報酬や医療機関に長期ケアに対する特別の措置を講じることにし、介護対策に影響を与えていきます。
たとえば、医療費の高騰抑制のため入院から在宅医療への促進策として、入院期間に応じた入院管理料の逓減方式の導入、退院患者継続看護・指導料、老人デイケア料のほか、日常生活を重視した医療を推進するために、生活指導管理料等が新設されています。
それと同時に老人が多く入院している病院に対して別途の診療報酬点数表を導入するとともに、老人慢性疾患患者を多く入院させている病院・病棟のうち都道府県知事の許可を得たもの(特例許可病院)は医師、看護婦等の人員配置規準を緩和し、介護職員の配置を行う等が認められています。
また特例許可病院以外の老人病院(70歳以上の患者を入院患者の60%以上入院させている病院で特例許可を得ていない病院)では、簡単な検査、注射、処置料を一括するなどの措置がとられています。
それは老人医療費の高騰抑制というねらいとともに、老人慢性疾患患者(長期ケア患者)に対応する医療システムの確立を目指すものでした。
それと同時に、すでに治療的療養の必要のない老人「患者」であるにも関わらず、特別養護老人ホームの不足や家庭介護が困難である等の事情で入院しているケース(いわゆる社会的入院)を、医療機関側の経営的観点などから、極力なくしていきたいという政策意図を含むものです。
この老人慢性疾患患者(長期ケア患者)及び社会的入院をなくすための対策として、それを従来の医療法に基づく病院ではなく、老人の長期ケア(介護)のための医療施設を別途に創設するという必要があったのです。
上記した特例許可病院のほかにも、診療報酬がらみで介護力強化病院等を指定し、入院医療管理料等の定額払い方式が導入されています。
そして92年の医療法改正によって、長期ケアにふさわしい療養環境と人員を備えた「療養型病床群」が制度化され、看護、介護を必要とする高齢者への対応を図ることとしています。
ちなみに92年の医療法改正において、老人訪問看護事業の創設、若年性痴呆の老人保健施設への入所等の規定を加え、医療の側からの高齢者介護への対応を制度化しています。
それとの関連で新たに登場してくるのが「中間施設」構想です。
1981年に社会保障制度審議会は老人保健法についての答申の中で、一定の療養や介護を要する老人のための新しい施設を設置することも検討すべきであるとし、さらに85年に行った「老人福祉のあり方について」という建議の中で中間施設の必要性について次のように述べています。
すなわち「重介護を要する老人のための対策」として、介護施設の整備が不可欠であるが、そのための整備が遅れ、かつ、地域的に偏在が著しいという現状を批判し、その計画的整備を急ぐべきである」と。
それと同時に重介護老人の介護は特別養護老人ホームのほかに、老人病院等の医療機関でも行われている現状を紹介し、それにも関わらず両者の利用方法、費用負担等でまったく異なっているとして、その不合理の是正とともに、医療と福祉の両面からの介護サービスが一体的に提供できる施設(中間施設)が必要であるとしています。
この建議とほぼ時を同じくして厚生省でも「中間施設に関する懇談会」を設置し、85年8月に「要介護老人対策の基本的考え方といわゆる中間施設のあり方について」という中間報告を発表しています。
この報告では中間施設を2つの系列にわけて、第1を入所と在宅の中間という意味での施設で、従来のショートステイ施設、デイサービス施設のほかに、痴呆性老人等を対象とするデイ・ケア施設の創設を、そして第2を病院と老人ホームの中間という意味で、医療と福祉の両方の機能を持つ中間施設の創設を提言しています。
特に後者の系列に属する施設として、(1)入院治療後に家庭、社会復帰のためのリハビリテーション及び生活訓練等を主として行う機能と、(2)病院に入院して治療をするほどの必要はないが、家庭ではケアができない要介護老人に対して、医学的管理と看護を中心としたサービスを提供する施設を考えています。
そしてこの中間施設については、病院や特別養護老人ホームに併設したり病床の転換等を図ることも考慮すべきであるとしています。
この提言は86年に改正された老人保健法の中で、「老人保健施設」として新たに設置されることになりました。
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